Справка о результатах проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения

Приложение N 1 к Письму от ______ N ___

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Справка
о результатах проверки правильности расходов
на выплату страхового обеспечения

от ________________

На   основании   решений   руководителя  (заместителя  руководителя)  о
проведении выездной проверки ______________________________________________
(должность руководителя (заместителя
___________________________________________________________________________
руководителя), территориального органа Фонда)
от _____________ N ________
(дата)
от _____________ N ________
(дата)
___________________________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда)
проведена   выездная   проверка   правильности   произведенных  расходов на
выплату  страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на
случай   временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и  по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний страхователя
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица)
-------------------------------------
ИНН ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
КПП ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
В  ходе  проведения проверки не приняты к зачету расходы, произведенные
страхователем  с  нарушением  требований законодательных и иных нормативных
правовых актов по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности   и  в  связи  с  материнством  либо  не  подтвержденные
документами в установленном порядке, в сумме ___ руб. ___ коп.,
в том числе:
за период ____________ ___________ руб. ___ коп.,
за период ____________ ___________ руб. ___ коп.
В  ходе  проведения проверки не приняты к зачету расходы, произведенные
страхователем  с  нарушением  требований законодательных и иных нормативных
правовых  актов  по  обязательному  социальному  страхованию  от несчастных
случаев   на   производстве   и   профессиональных   заболеваний   либо  не
подтвержденные документами в установленном порядке, в сумме _____ руб. ____
коп., в том числе:
за период ____________ ___________ руб. ___ коп.,
за период ____________ ___________ руб. ___ коп.

Приложение: реестр на ___ листах.

Подпись должностного лица, проводившего выездную проверку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Подпись должностного лица, получившего справку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Источник - Письмо Правления ПФ РФ № ТМ-30-24/5182, ФСС РФ № 15-03-10/08-1276П от 23.04.2012